新型冠状病毒，对心血管系统有何影响？心血管疾病患者是否面临更大风险？

尽管与2003年的严重急性呼吸综合征（SARS，死亡率接近10%）和2012年的中东呼吸综合征（MERS，死亡率35%）相比，新型冠状病毒（2019-nCoV）感染的肺炎死亡率似乎相对较低，但由于其更加广泛的感染性（尤其是潜伏期传染）仍然需要高度重视，加强防范，及时诊断，采取有效的治疗措施。

除此之外，作为心血管医生，我们同样关心病毒是否会对心血管系统产生影响，合并心血管疾病的患者在面对2019-nCoV时是否面临更大的风险？

part.1 易感性

需要注意的是，尽管2019-nCoV与SARS-CoV和MERS-CoV同样为全人群易感，但似乎在某些人口学特征方面仍有所不同；SARS患者中平均年龄37岁，男女比例相当。而在最新发表在《柳叶刀》杂志上的99例2019-CoV肺炎患者的回顾性分析显示，平均年龄55.5岁，40岁以上患者占90%，50岁以上患者占67%，超过1/3的患者年龄在60岁以上；同时2/3为男性患者(与MERS相似)，而女性相对较少似乎与X染色体和性激素保护有关。

此外，基于“北京市2003年SARS临床病例资料数据库”中1291例数据完整的患者资料，胡盛寿院士等发现SARS患者中合并心脑血管病的比例为17%，然而目前99例2019-nCoV肺炎住院患者的回顾分析中，40%合并心脑血管疾病。文章作者指出，老年患者合并心脑血管疾病等慢性疾患，往往导致免疫功能下降和紊乱，最终导致更易感染。

因此，中老年男性，尤其是合并心脑血管疾病的患者可能更加易感，需要提高对新型肺炎的警惕。
 

part.2 严重程度和死亡风险

基于目前的数据，2019-nCoV肺炎院内出现并发症的比例为33%，其中17%的患者出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS），8%出现急性肺损伤，3%出现急性肾损伤，4%出现感染性休克。

但由于样本量较少，且时间有限，资料整理仍不完整，无法明确心血管疾病与2019-nCoV肺炎严重程度的关系。但我国2003年以来SARS的数据有可能具有一定的借鉴价值。在SARS的重症患者中除高龄外，高血压和糖尿病似乎也是重要的危险因素。在另一项研究中发现，在校正了年龄和职业后，合并心脑血管病的SARS患者出现ARDS和多器官功能衰竭（MODS）的比例，分别是既往无心脑血管疾病患者的1.82倍和1.97倍。

尽管目前2019-nCoV感染的总体死亡率并不高，但基于最新回顾性分析，住院死亡率在10%左右，与SARS相似；其中60岁以上的老年患者接近2/3，27%患者合并高血压；在来自北京的多中心SARS数据库中，无基础疾病患者的死亡率为4.5%，而合并心脑血管疾病的患者死亡率高达28.6%，在调整了年龄和职业后，心脑血管疾病患者的死亡风险仍然增加83%。而来自香港的单中心研究发现，合并糖尿病或心血管疾病同样是死亡以及需要机械通气的独立预测因素。

因此，心脑血管疾病患者更容易在2019-nCoV感染后发展为重症患者，死亡风险更高，需要更加及时的诊治，和更加积极的处理策略。

part.3 心血管系统影响的机制

尽管目前仍然缺乏针对2019-nCoV深入的研究，但结合感染患者尤其是重症患者的临床表现和实验室检查指标，仍然可以推测2019-nCoV感染可能通过多种机制影响心血管系统。

1）低氧血症：严重的2019-nCoV感染导致的肺炎可能引起明显的气体交换障碍，最终导致低氧血症。而低氧，尤其是明显的低氧血症，明显减少了细胞代谢所需的能量，增加无氧酵解，使细胞内产生酸中毒和氧自由基，破坏细胞膜的磷脂层。随着缺氧的持续，细胞内的钙离子浓度明显升高，导致包括细胞凋亡在内的一系列细胞损伤，同时，低氧还会诱导炎症反应，诸如炎症细胞浸润和细胞因子的释放，导致组织进一步缺血。

2）炎症：在最新的来自柳叶刀杂志的文章中，2019-nCoV感染患者52%出现IL-6水平升高，86%患者C反应蛋白升高，提示患者存在明显的炎症状态。我们都知道，随着近年来的不断研究发现，炎症在心血管疾病的发生发展以及预后中都发挥着重要作用，针对炎症靶点的治疗尝试也同样取得了重大进展。炎症细胞浸润和细胞因子的释放不仅可以直接导致心肌损伤和凋亡，同样也会影响既往动脉粥样硬化性心血管疾病患者的斑块稳定性，增加潜在心血管事件的风险。

3）应激/焦虑：2019-nCoV感染，尤其是重症感染，是一个明显的应激过程，同时患者由于恐惧，会产生明显的焦虑状态。而这些躯体和心理的应激过程，导致儿茶酚胺的大量释放，导致直接的心肌毒性作用以及微循环障碍和血管痉挛，最终引起心肌的抑制，诱发心律失常。因此，对于感染者的心理状态和评估和干预同样值得重点关注。

4）ACE2：肾素-血管紧张素（ACE）系统与心血管疾病的发生发展密切相关，而血管紧张素转换酶2（ACE2）是ACE的同源物，在包括高血压、动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭等心血管疾病中扮演重要角色。ACE2通过将部分血管紧张素II（angII）转化为ang（1-9）或者ang（1-7），而后者在体内对心血管疾病具有调节血压、抗动脉粥样硬化的形成和改善心功能等重要作用。因此，ACE2可以通过降解血管紧张素II以及升高ang（1-7）从而产生心血管系统的保护作用。然而，如果ACE2途径受到严重影响，其对抗RAS系统的心血管保护作者也可能会被削弱。

同时研究发现，ACE2同样是SARS-CoV和2019-nCoV感染的重要靶点。ACE2的表达具有高度的组织特异性，主要表达于心血管、肾脏和胃肠道系统，在肺细胞中少量表达。因此，除了冠状病毒通过肺上皮细胞的ACE2受体导致肺炎外，我们也需要关注心肌组织中可能的病毒作用。Oudit等通过鼠的动物研究和SARS患者的尸检研究发现，SARS-CoV感染可以导致心肌损伤伴随ACE2的表达明显降低，35%(7/20)的SARS-CoV感染患者的心肌组织中发现了SARS-CoV病毒RNA，同时发现了明显的巨噬细胞浸润和心肌损伤，并且出现SARS-CoV心肌受累证据的患者中，ACE2表达同样明显降低。

正是由于上述潜在的作用机制，2019-nCoV感染可能对心血管系统产生一系列影响：

1）高血压：对于高血压患者，由于应激和焦虑等导致的儿茶酚胺升高，以及ACE2途径的影响等，都可以导致血压升高，但同时由于潜在的摄入不足、发热、出汗等，导致容量不足和电解质紊乱，同样可以引起血压下降；因此，对于高血压患者需要严密监测血压水平，去除影响血压波动的诱因，必要时调整药物治疗。

2）冠心病：既往明确冠心病的患者，在2019-nCoV感染期间更应格外注意。应激、炎症状态等都可以导致斑块稳定性下降，并且在减少氧供的同时增加耗氧，从而加重心肌缺血；因此，积极的纠正低氧血症和炎症状态，控制过快的心率和稳定血流动力学至关重要，长期的二级预防药物仍应坚持。但对于合并明显的肌肉损伤（肌酸激酶显著增高）的患者，他汀治疗需要谨慎，必要时停用，从而避免引起相关并发症。

3）心肌损伤和心功能的影响：对于既往心力衰竭的患者，任何的感染都可能引起心衰加重，因此预防显得格外重要。在既往SARS的经验中，心肌标志物可能会有轻度升高，心脏的舒张功能会出现轻度减退，但收缩功能相对正常，且大多都会随着SARS的痊愈而恢复。但对于2019-nCoV，我们仍然需要更加长期的观察。

4）心律失常和心源性猝死：在曾经的SARS救治过程中，我们发现患者的心率持续增快，主要表现为窦性心动过速，且与发热和低氧血症的变化并不一致；在恢复期，患者心率仍然保持在较快水平，提示很可能与心肌受累相关。同时，由于上述诸多机制，在冠状病毒感染时，可能出现包括快速心律失常（如室性心动过速/室性颤动）和缓慢性心律失常（如房室传导阻滞）,尤其是既往存在心血管疾病基础的患者需要更加提高警惕。

综上所述，2019-nCoV可能累及心血管系统，既往合并心血管疾病患者在感染中可能面临更大的风险，因此一定要加强防护避免感染，规律二级预防以及监测症状和生命体征，提高警惕的同时还要放松心态，保持乐观积极的态度，相信我们一定可以并肩作战，战胜疫情！

参考文献：

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来源：北大医院心内科