经导管主动脉瓣置换术的进展与未来

经导管主动脉瓣置换术的进展与未来

中国医学科学院 阜外医院  张昊

  自经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement, TAVR；又称经导管主动脉瓣植入术，transcatheter aortic valve implantation,TAVI）进入临床，主动脉瓣狭窄（aortics tenosis,AS）患者的治疗发生了革命性的改变。过去，无外科主动脉瓣置换手术（surgical aortic valve replacement, SAVR）机会的患者只能选择药物治疗或球囊扩张术，现在TAVR 已经成为这些和高危手术风险患者的一种选择。在过去的10年中，TAVR的手术量快速增长，但在各国发展不均衡。欧美国家开展了TAVR的注册研究，整理了数以万计患者的数据，定期发布年度报告，反映了既往TAVR 的发展。近两年，几个重要的随机对照临床试验报道了最终或阶段性结果，进一步肯定了TAVR 的中短期效果。

  过去半个世纪，SAVR 一直是严重 AS患者的标准治疗方案。然而，高龄伴有合并症的患者手术风险高，术后恢复慢。常见影响外科手术效果的因素如既往心脏手术史，慢性肺病，肾功能不全，体质弱等。据统计，至少 1/3 严重 AS的患者无法进行 SAVR，因此医学界一直在探索创伤更小的导管技术。1992年，Andersen首次进行动物试验，在猪身上实施TAVR；2000年，Bonhoeffer首次给一个12岁的男孩做了肺动脉瓣置换术；2002 年，Cribier完成了首例人类 TAVR，开创了 TAVR 的先河。自此，TAVR成为无外科手术机会或高危手术风险严重AS患者的一种选择。据统计，全球超过750个中心已完成20万例TAVR。历时5年的大型临床试验 Partner 1 结果证实了 TAVR在无外科手术机会或高危患者的效果。中低手术风险患者的临床试验也有了初步结果，预示着TAVR未来的发展方向。然而，TAVR还有很多问题函待解决，如瓣周漏、脑卒中、心律失常等并发症，植入瓣膜的耐久性等，需要更新的技术和更广泛的研究。

  基于目前的临床研究，2014 年的美国指南和 2012年的欧洲指南提出，无传统外科换瓣手术机会或高危手术风险的严重 AS 患者，如预期寿命大于1年，可行 TAVR ，其中无手术机会患者推荐级别为 I 类，证据等级B；高危手术风险的患者推荐级别为IIa类，证据等级B。随着相应临床试验的开展，针对中低危患者的指南很可能将在今年出现。

  TAVR 作为一项新技术，无疑为我们治疗严重AS提供了一个有利的武器。近 10 年来，TAVR 已取得很大的进展。CoreValve US 试验中对比了 TAVR 与SAVR的花费收益比：虽然 TAVR 手术费用较 SAVR 高，但 TAVR患者住院时间更少，且获得 0.32 质量生存年的获益，花费收益比更高。我们仍面临很多挑战:首先，Partner 1和US CoreValve US已证实 TAVR 应用于无法行 SAVR 及 SAVR高危的效果，最近发布的中低危患者的临床试验Partner IIa显示SAVR与TAVR效果相当，应用Sapien 3中危患者的亚组分析甚至表明TAVR组复合终点优于SAVR组，SURTAVI试验也将在今年公布，将为指南的更新提供依据。第二是TAVR相关的并发症，新一代瓣膜具有可通过更小的鞘管，减少瓣周漏的发生，术中可回收等特点，有效降低并发症的发生率。第三是 TAVR 瓣膜的耐久性，目前研究表明瓣膜植入后5年效果肯定，更长期效果尚需验证。第四是TAVR的适应症仍在不断拓展：如单纯主动脉瓣反流，主动脉瓣二瓣化畸形，原有植入瓣膜的退化，二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣瓣膜的置换等。

  与欧美国家相比，我国的 TAVR尚处于起步阶段，而国人更高的主动脉瓣二瓣畸形发生率，更高的钙化积分带来了更大的挑战。因此，中国TAVR技术的发展不能完全照搬国外的经验，需要自己的临床试验和自行设计的瓣膜。2012年9月，应用国产VENUS-A 瓣膜(图 3-A)的中国首例 TAVR诞生，早期注册研究共纳入101例患者（结果未发表），平均年龄75.6岁，平均 STS积分：6.65，死亡率 30 天：4.95%，6 个月 5.94%，1 年5.94%。需要特别指出的是，该组患者平均钙化积分 1307，二瓣化畸形高达39.6%，均显著高于国外患者；最近该瓣膜已完成上市前研究，将于2016-6上市。J-ValveTM（图3-B）是为单纯主动脉瓣反流设计的瓣膜，6 例患者在随访中(31 天-186天)只有1 例微量反流。另外两款国产瓣膜VitaFlow（图3-C）、Taurus One（图3-D）也已进入临床研究。