2015版加拿大高血压指南发布

2015版加拿大高血压指南发布

国家心血管病中心  马丽媛

  2015年5月，加拿大高血压教育计划（CHEP）专家委员会发布“2015年版高血压患者血压测量、诊断、风险评估、预防和治疗建议”。

  2015版CHEP高血压指南提出了4条新建议并修订了2条原有建议。新指南在高血压诊断方面存在两项主要变化：委员会认为使用经过验证的电子血压计测量上臂血压，准确度优于听诊法测量的诊室血压；并且提出如果第一次就诊测得的平均血压升高但低于180/110mmHg，在第二次就诊之前应该进行动态血压或家庭血压检测以排除白大衣高血压，因为白大衣高血压不需进行药物治疗。新指南还提出了标准化的动态血压监测流程并对诊室血压测量进行了更新。此外，指南对血压的准确测量和高血压诊断标准也提出了另外几项建议。

  两条关于戒烟的新建议是：（1）烟草使用状态应定期更新，并提供戒烟建议；（2）建议所有吸烟者联合药物进行戒烟治疗。

  两项修订的建议是：（1）肾动脉狭窄应进行医学处理；（2）肾动脉狭窄且高血压不能控制的患者，可行肾动脉血管成形术和支架置入术。

  20%的加拿大成人患高血压，患高血压的终生风险约为90%。所有成人应在临床就诊时评估血压。电子血压测量优于手动测量。高血压患者应该了解家庭血压监测，鼓励定期监测血压。正常高值血压的个体需要每年评估血压，因为他们2年内患高血压的风险高达40%。

  任何疑诊高血压的个体均应进行诊室外血压测量（包括24小时动态血压监测或家庭血压监测）以确定初步诊断。24小时动态血压监测是确诊的首选方法。家庭血压监测是自我监控、自我管理和提高依从性的重要工具。

  高血压最佳管理需要评估总体心血管风险。超过80%的加拿大高血压患者伴有其他心血管危险因素，包括不健康饮食、高膳食钠摄入、吸烟、缺乏体力活动、腹型肥胖、血脂异常和糖代谢异常。心血管风险评估应该采用“血管年龄”等类似的方式沟通交流。对于吸烟患者应该给予戒烟建议和特定的治疗以帮助他们戒烟。

  多数患者的目标血压应为＜140/90mmHg，包括慢性肾脏病患者。合并糖尿病的患者，目标血压为＜130/80mmHg。年龄超过80岁的老老年患者起始治疗的收缩压水平为＞160mmHg，收缩压目标值为＜150mmHg；虚弱的老年人、合并冠心病者以及舒张压较低者（≤60 mmHg）应谨慎降压。

  健康的生活方式是预防高血压、治疗高血压和降低心血管疾病风险的有效方法。通过遵循健康饮食、定期进行体力活动、减少酒精摄入、减少膳食钠摄入、避免烟草暴露和干预高压力水平可以改善血压及心血管疾病危险因素。

  大多数高血压患者需要在健康生活方式的基础上进行药物治疗才可使血压达标。许多难以控制的高血压需要三种或更多种降压药物，包括利尿剂，以实现血压达标。实现血压达标需要定期随访和滴定治疗。

  对健康行为和药物的不依从是血压控制较差的重要原因。随访时应该评估患者健康行为和药物治疗的依从性。改善依从性应该作为常规临床实践的一部分。

  新指南提出的药物治疗要点：

  一、收缩压/舒张压同时增高者

  1．一般高血压患者可首选噻嗪型/噻嗪样利尿剂、ACEI、长效CCB或ARB作为一线降压药物，＜60岁的患者也可首选β受体阻滞剂；

  2．常规剂量单药治疗后不能达标者，可加用第二种药物。两药联合方案包括噻嗪型/噻嗪样利尿剂或CCB联合ACEI、ARB或β受体阻滞剂；

  3．血压超过目标血压20/10mmHg时，可直接启动两药联合治疗；

  4．两种或多种一线药物联合治疗血压仍不达标者，可考虑加用其他降压药物；

  5．α受体阻滞剂不作为无合并症的高血压患者的一线用药，β受体阻滞剂不作为≥60岁无合并症的高血压患者的一线用药。

  二、单纯收缩期高血压患者

  1．首选噻嗪型/噻嗪样利尿剂、长效CCB或ARB单药治疗；

  2．单药治疗不能达标者可加用上述三类药物中的另外一种；

  3．经前述2种或3种药物治疗不能达标、或不能耐受上述药物治疗者，可加用其他类型药物（如α受体阻滞剂、ACEI、中枢作用药物、非二氢吡啶类CCB）；

  4．a受体阻滞剂不作为无合并症的单纯收缩期高血压患者的一线药物，β受体阻滞剂不作为无合并症、≥60岁患者的一线药物。

  三、合并缺血性心脏病患者的降压治疗

  1．高血压伴冠心病患者首选ACEI或ARB；

  2．稳定性心绞痛患者首选β受体阻滞剂，也可选用CCB；

  3．不建议使用短效硝苯地平；

  4．在追求收缩压达标的同时，应避免舒张压低于60mmHg，以免加重心肌缺血。

  四、近期心梗患者的降压治疗

  1．初始治疗应包括β受体阻滞剂和ACEI；

  2．不耐受ACEI时可用ARB替代；

  3．心梗后患者不能耐受β受体阻滞剂时可选用CCB。

  五、左心室肥厚患者的降压治疗

  一般首选ACEI、ARB、长效CCB或噻嗪型/噻嗪样利尿剂。

  六、慢性肾脏病患者的降压治疗

  1．伴蛋白尿性肾脏病者首选ACEI或ARB；

  2．必要时可联合噻嗪类利尿剂，容量负荷过重者可联合祥利尿剂。

  七、糖尿病患者的降压治疗

  1．伴心血管病或肾脏病或其他心血管危险因素者，首选ACEI或ARB；

  2. 其他糖尿病患者可首选ACEI、ARB、二氢吡啶类CCB或噻嗪型/噻嗪样利尿剂。